Transfert de dossier (Dr. D. Séguin)


Comment faire une demande pour un transfert de dossier?
(Pour les patients de Dr D. Séguin seulement)

En temps normal, le formulaire « Demande de transfert de dossier » doit être complété et signé en personne soit à l’Équipe de Santé Familiale de Clarence-Rockland soit au bureau de votre nouveau médecin, afin que nous puissions confirmer votre identité.

Toutefois, en ces temps exceptionnels, nous mis en place un système qui vous permet de faire votre demande de transfert de dossier  en ligne.

1) Veuillez télécharger et imprimer le formulaire ici

2)Lorsque vous complétez le formulaire, assurez-vous de bien lire les instructions suivantes:

  • Dans le champ « pièce d’identité », veuillez indiquer le type de pièce d’identité avec photo et signature que vous utilisez (ex: permis de conduire, carte santé) et inscrire le numéro.
  • Ne rien écrire dans le champ « Témoin de la clinique » et « Étiquette patient »

3) Veuillez nous faire parvenir le consentement dument complété et signé, accompagné d’une copie ou photo de votre pièce d’identité à l’adresse courriel  info@crfht.ca

La signature de votre pièce d’identité doit être visible sur la copie.

Le consentement ainsi que votre preuve d’identité sera alors ajouté à votre dossier, puis un de nos employés vous contactera par téléphone pour procéder au paiement.