Formulaire d'inscription du centre d'évaluation du COVID


Veuillez remplir ce formulaire et une de nos infirmières vous appellera pour un rendez-vous. Nous sommes ouverts du lundi au vendredi et essayerons de vous appeler le jour même. Pour les urgences, présentez-vous au département d’urgence le plus proche.

Ne vous présentez pas à la clinique sans rendez-vous, car nos portes sont verrouillées et vous ne serez pas évalués.

Information démographique

Historique de voyage et de contact

Si oui, remplir les date si dessous.

Statut de la vaccination contre la COVID-19

Éligibilité au test de dépistage de la COVID-19

Symptômes

Cochez tous les nouveaux symptômes, ceux qui s’aggravent et ceux qui ne sont pas liés à d’autres causes ou problèmes de santé connus.

Afin d’assurer que vous avez accès à vos résultats COVID en ligne le plus tôt possible, veuillez vérifier que les informations inscrits sont exactes.