Formulaire d'inscription du centre d'évaluation du COVID

Avez-vous voyagé hors du Canada dans les derniers 14 jours? *

Oui Non

Si oui, remplir les date si dessous.

Date du voyage (jj/mm/aaaa)

Date du retour au Canada (jj/mm/aaaa)

Avez-vous eu un contact proche avec une personne qui a eu un résultat positif de COVID-19 dans les 14 derniers jours? (un contact proche signifie un contact avec une personne à une distance de moins de 2 mètres et pour une durée de plus de 15 minutes) *

Oui Non

Travaillez-vous dans le domaine de la santé? *

Oui Non

Avez-vous un numéro d’investigation ? *

Oui Non

Si oui, indiquer le numéro :

Statut de la vaccination contre la COVID-19

Statut de la vaccination *

J’ai reçu 2 doses du vaccin contre la COVID-19 il y a plus de 14 jours. J’ai reçu seulement 1 dose du vaccin contre la COVID-19 il y a plus de 14 jours. Je ne suis pas vacciné contre la COVID-19 / J’ai reçu mon vaccin contre la COVID-19 il y a moins de 14 jours.

Éligibilité au test de dépistage de la COVID-19

Pourquoi aimeriez-vous vous faire tester pour la COVID-19 aujourd’hui? *

J’ai des symptômes de la COVID-19. Je n’ai pas de symptômes de la COVID-19, mais je dois subir un test pour une visite dans un centre de retraite ou un centre de soins de longue-durée. Je n’ai pas de symptômes de la COVID-19, mais la Santé Publique demande que je subisse un test. Autre raison :

Symptômes

Cochez tous les nouveaux symptômes, ceux qui s’aggravent et ceux qui ne sont pas liés à d’autres causes ou problèmes de santé connus.

Fièvre et/ou frissons

Difficulté à respirer ou essoufflement

Toux

Mal de gorge, difficulté à avaler

Écoulement nasal ou congestion nasale

Baisse ou perte de l’odorat ou du goût

Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales

Fatigue extrême, muscles endoloris

Autres symptômes:

Date du début des symptômes:

Afin d’assurer que vous avez accès à vos résultats COVID en ligne le plus tôt possible, veuillez vérifier que les informations inscrits sont exactes.

Formulaire d'inscription du centre d'évaluation du COVID

Information démographique

Historique de voyage et de contact

Statut de la vaccination contre la COVID-19

Éligibilité au test de dépistage de la COVID-19

Symptômes

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